| Equipment | ||||||||||||||
| Name | Location | Date of Lockout | ||||||||||||
| Job | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| x | ||||||||||||||
| Procedure | ||||||||||||||
| Potential Hazards | ||||||||||||||
| ☐ Electrical | ☐ Pneumatic | ☐ Mechnical | ☐ Hydraulic | ☐ Multiple lockouts | ||||||||||
| ☐ Hydraulic | ☐ Chemical | ☐ Confined Space | ☐ Combustibles | ☐ Other | ||||||||||
| Methods of Neutralising Energy/Equipment | ||||||||||||||
| ☐ Discover Power | ☐ Lock/Tag out | ☐ Disconnect lines | ☐ Release Pressure | ☐ Multiple | ||||||||||
| ☐ Other – | ||||||||||||||
| Permits Required | ||||||||||||||
| ☐ Hot works | ☐ Confined space | ☐ Working heights | ☐ None | ☐ Other | ||||||||||
| Requested by | Approved by | |||||||||||||
| Company | Company | |||||||||||||
| Name | Name | |||||||||||||
| Date | Date | |||||||||||||
| Signed | Signed | |||||||||||||